Relazione al Disegno di legge regionale n. 408.

La Regione Piemonte e' stata tra le prime Regioni Italiane a dettare norme per la tutela e cura del paziente affetto da diabete mellito in attuazione della legge statale 115/1987, la quale, enunciati una serie di principi e criteri direttivi di grande importanza sulla materia, faceva sostanzialmente carico alle Regioni per l'emanazione della normativa attuativa
Il Piemonte cui, in verita', hanno fatto seguito poche altre Regioni, tra le quali la Lombardia che ha emanato una legge di corposo contenuto - l.r. n. 18 del 2.3.1992, con la legge regionale 10 luglio 1989, n. 40, ha dettato una prima serie di norme volte a definire la rete di servizi sanitari attinenti la prevenzione e cura del diabete mellito ed il loro impianto territoriale.
La normativa in allora emanata aveva validita' e contenuti prevalentemente organizzativi, pur richiamando tra le sue finalita' gli obiettivi prioritari enunciati nella legge 115/1987.
Con la nuova legge regionale, accanto ad una riconfigurazione completa dei Servizi Diabetologici, vengono altresi' affrontate una serie di problematiche afferenti in particolare ai vari aspetti dell'attivita' di prevenzione ed educazione che, nella lotta al diabete, assumono una rilevanza fondamentale nonche' dell'agevolazione dell'inserimento nelle attivita' lavorative.
Prima di affrontare in dettaglio la disamina degli articoli della legge che si propone, e' opportuno illustrare, sia pure brevemente, l'atteggiarsi di questa grave patologia cronica, largamente diffusa e, specie tra la popolazione giovanile ,proprio nella sua forma piu' delicata e complessa, quella del diabete insulino dipendente. Tale patologia e' tuttora non sufficientemente conosciuta , specie presso la pubblica opinione ,che sovente ne sottovaluta l'incidenza reale e la gravita' ignorandone le conseguenze che ne possono scaturire (complicanze), gli alti costi per la collettivita' e il servizio sanitario che ne derivano, le particolari esigenze di terapia costante e "multi disciplinare" che essa comporta.
IL Diabete Mellito ( DM ) e' una patologia cronica che necessita di un trattamento continuo per il suo controllo metabolico e di educazione permanente del paziente al fine della prevenzione delle complicanze acute e croniche, che comportano conseguenze sociali ed economiche di notevole peso. In tutti i Paesi industrializzati il DM e' stato riconosciuto come malattia di interesse sociale e sono stati approntati specifici programmi di intervento per permetterne un piu' precoce riconoscimento ed un piu' valido trattamento al fine di garantire ai diabetici una durata ed una qualita' della vita il piu'' vicino possibile a quella dei non diabetici.
La denominazione di "malattia di interesse sociale" definisce una patologia che per le sue conseguenze invalidanti ha un impatto determinante con gli interessi della societa'.
In Italia il Parlamento ha recepito questa necessita' promulgando una importante legge specifica (legge 115/87), che prevede interventi regionali rivolti a fronteggiare la malattia del DM .
A livello europeo e' stato elaborato dalle Regioni europee della Organizzazione Mondiale della Sanita' e della Federazione Internazionale del Diabete un documento, noto come Dichiarazione di Saint-Vincent, approvato in Italia il 10 e 12 ottobre 1989. Tale documento, sottoscritto dai Ministri della Sanita' di tutti i Paesi europei, forma la base dei Piani Sanitari per l'assistenza diabetologica in numerosi Paesi europei. In particolare, la Dichiarazione di Saint-Vincent ricalca i concetti generali espressi anche dalla Legge 115/87, fissando alcuni obiettivi a cinque anni che sono considerati prioritari per la prevenzione delle costose complicanze:
a) ridurre di almeno 1/3 la cecita' dovuta al diabete;
b) ridurre di almeno 1/3 il numero di pazienti che arrivano all'insufficienza renale terminale;
c) ridurre almeno a ½ il numero di amputazioni per gangrena diabetica;
d) ridurre morbilita' e mortalita' per coronaropatia nel diabetico con vigorosi programmi di riduzione dei fattori di rischio;
e) raggiungere nella gravidanza delle donne diabetiche risultati analoghi a quelli ottenuti nelle donne non diabetiche.
La Dichiarazione di Saint-Vincent prevede anche di avviare sistemi di monitoraggio e controllo della qualita' delle prestazioni sanitarie effettuate per la cura del diabete.
Un recente studio prospettico condotto negli Stati Uniti (Diabetes Control and Complications Trial) ha dimostrato che una cura ottimizzata del diabete consente di raggiungere gli obiettivi proposti dalla Dichiarazione di Saint Vincent. In effetti, in 7,5 anni di trattamento intensivo del diabete e' stato possibile ridurre l'insorgenza della retinopatia del 76%, della nefropatia del 54%, della neuropatia del 60% e della macroangiopatia del 41%. Questo studio ha altresi' dimostrato che tali risultati sono ottenibili grazie all'impiego di gruppi di operatori sanitari a diversa competenza, comprendenti medici diabetologi, infermieri specializzati, educatori, dietisti e psicologi, che svolgano un accurato e continuo intervento di tipo educativo, di counseling gestionale e di supporto psicologico motivazionale (e'quipe diabetologica).
Questi risultati positivi sulla prevenzione delle complicanze diabetiche assumono particolare rilievo se si tiene conto che il diabete e' una patologia onerosa per il Sistema Sanitario Nazionale, sia per i costi diretti di gestione della malattia (circa il 24% del costo totale),sia soprattutto per i costi dipendenti dalla gestione delle sue numerose complicanze (circa il 76% del costo globale).I costi piu' onerosi sono dovuti alle frequenti ospedalizzazioni e ad alcuni interventi di alto costo (ad es. nefropatia insufficienza renale dialisi e/o trapianto renale). Ad esempio, e' stato calcolato che in USA un intervento preventivo sulla retinopatia diabetica (a rischio di cecita') potrebbe far risparmiare da 60 a 100 milioni di dollari per anno (circa 10.000 dollari per diabetico), prevenendo la conseguente cecita'.
Lo stesso dicasi per amputazioni e insufficienza renale terminale, che sono piu'' frequenti nei diabetici rispettivamente di 15 e 17 volte rispetto ai non diabetici.
La dimensione del problema diabete in Italia e' oggi calcolabile sulla base di studi epidemiologici condotti in diverse Regioni. Da essi emerge che la prevalenza del diabete noto (numero di malati/popolazione generale) e' compresa tra il 2,8% ed il 3,2%, con punte del 10% in Sicilia: e' percio' ragionevole una stima nazionale intorno al 4%. Va tuttavia fatta una distinzione tra il diabete di tipo I (o insulino-dipendente) e di tipo II (diabete non insulino-dipendente): il primo tipo ha una prevalenza dello 0,2-0,3% della popolazione ed insorge per lo piu'' in eta' giovanile (prima dei 30 anni di eta'), rappresentando la patologia cronica piu'' frequente del bambino. Il diabete di tipo II insorge preferibilmente nell'adulto con progressiva maggiore frequenza man mano che la popolazione invecchia (10% degli degli ultrasettantenni). E' stato anche evidenziato in alcuni studi-pilota che esiste una percentuale pressappoco corrispondente di diabete non noto, dovuto alla mancanza di sintomi e quindi al mancato riconoscimento clinico, possibile soltanto mediante la curva da carico glucidico orale. Sommando queste due quote, risulta che almeno il 20% della popolazione utlrasettantenne e' affetta in vario grado dal diabete mellito.
Per quanto riguarda il Piemonte, si puo' calcolare - tanto per il diabete noto, quanto per il diabete non conosciuto - la presenza di circa 150.000 diabetici. Il dato e' confermato obiettivamente dalle operazioni di tesseramento dei cittadini diabetici, che nella nostra Regione al 31/06/97 hanno permesso di registrare 135.000 persone affette da DM . Di questi circa 12/15.000. sono i cosiddetti insulinodipendenti: affetti cioe' dalla patologia che richiede la somministrazione giornaliera di insulina e che colpisce soprattutto i giovani. Tra gli insulinodipendenti possiamo calcolare circa 1.500 giovani fra i 16 e 24 anni, eta' nella quale ci si affaccia naturalmente al mondo del lavoro, con tutte le ulteriori difficolta' che in questo caso la malattia puo' provocare.
Passiamo ora ad esaminare in dettaglio i singoli articoli della legge.
Art. 1 - Finalita'
Alla luce di quanto sopra premesso, la Regione Piemonte, con la nuova normativa ed in applicazione del Piano Sanitario, adotta ulteriori provvedimenti per fronteggiare il DM con interventi finalizzati alla realizzazione degli obiettivi elencati dall'art. 1, comma 2 della legge 16 Marzo 1987, n.115, ovvero:
a) prevenzione e diagnosi precoce della malattia diabetica;
b) miglioramento della modalita' di cura dei cittadini diabetici;
c) prevenzione delle complicanze;
d) agevolare l'inserimento dei diabetici nelle attivita' scolastiche, sportive e lavorative;
e) agevolare il reinserimento sociale dei cittadini colpiti da gravi complicanze del diabete;
f) migliorare l'educazione e la coscienza sociale generali per la profilassi della malattia diabetica;
g) favorire l'educazione sanitaria del cittadino diabetico e della sua famiglia,
h) provvedere alla preparazione ed all'aggiornamento professionale del personale sanitario addetto ai servizi.
Art. 2 - Configurazione territoriale della rete dei Servizi Specialistici di Malattie Metaboliche e Diabetologia.
L'articolo costituisce sviluppo e sostanziale completamento della rete dei servizi prefigurata nella legge regionale 40/1989. Enuncia il principio fondamentale dell'autonomia del Servizio Diabetologico anche nella struttura cosiddetta di primo livello, condizione essenziale per garantire continuita', funzionalita' ed efficienza nell'erogazione della prestazione sanitaria ed obiettivo ottimale da raggiungere nel triennio di validita' del PSR 97/99.
Nell'ottica dell'autonomia e del potenziamento della funzione specialistica, assumono poi particolare rilievo le Unita' Operative di Diabetologia Pediatrica previste in Torino ed Alessandria.
Art.3 - Funzione delle Unita' Operative di Malattie Metaboliche e Diabetologia.
Vengono precisati i contenuti peculiari dell'assistenza sanitaria al paziente diabetico e si evidenzia l'importanza dell'approccio multidisciplinare e multiprofessionale e del lavoro di gruppo.
Sono riconosciute metodiche di assistenza in day e night hospital e di assistenza domiciliare. E' puntualizzata la funzione di assistenza specialistica anche in collegamento con DEA per un trattamento intensivo o subintensivo.
Art.4 - Risorse delle UU.OO. di Malattie Metaboliche e Diabetologia.
Sono definiti i criteri per stabilire le risorse delle Unita' Operative, sia di I. che di II. livello. Si demanda ad apposito atto la definizione delle dotazioni minime di personale.
Art.5 - Interventi per il diabete infanto-giovanile.
Esistono una serie di problematiche proprie dei bambini ed adolescenti diabetici che questa Legge intende affrontare in modo specifico. Il diabete, come si e' accennato sopra, rappresenta la piu' comune malattia cronica in eta' pediatrica e pone ai giovani pazienti, in aggiunta alle normali necessita' di piu' iniezioni giornaliere di insulina e di prevenzione di complicanze, enormi problemi di accettazione ed adattamento a condizioni di vita diverse da quelle dei coetanei.
La presente legge intende regolare le fasi del rapporto del bambino e dell'adolescente diabetico - e delle loro famiglie - con le strutture sanitarie, dal delicato primo approccio alla conduzione delle terapie nel corso degli anni, con l'appoggio di e'quipes diabetologiche dedicate, all'istituzione dei campi scuola, all'armonizzazione del passaggio dall'assistenza pediatrica a quella dei centri per adulti.
Art. 6 - Interventi e standards assistenziali per le donne in stato di gravidanza affette da Diabete Mellito.
Fino a non molti anni addietro la gravidanza era decisamente sconsigliata alle donne affette da diabete per il notevole aumento del rischio di malformazioni fetali e di peggioramento delle complicanze croniche della madre. L'esperienza degli ultimi anni ha messo in evidenza che tali timori sono solo parzialmente giustificati, a patto che la gravidanza sia programmata (dopo un'attenta valutazione dello stato di salute della donna), il concepimento avvenga in situazione di buon compenso metabolico e la gravidanza stessa sia strettamente monitorizzata dal ginecologo insieme all'e'quipe diabetologica. E' dimostrato che, con tali accorgimenti, l'incidenza delle malformazioni fetali e' sovrapponibile a quella di gravidanze non complicate dal diabete e che le complicanze croniche gia' eventualmente presenti nella madre presentano una ridotta tendenza ad essere eventualmente evolutive e le loro conseguenze possono comunque essere controllate tempestivamente.
Differente e' la situazione del "diabete gestazionale", termine con il quale si intende uno stato di ridotta tolleranza al glucosio insorta o riconosciuta per la prima volta a gravidanza gia' avviata. La presenza di tale situazione metabolica comporta un aumento di morbilita' e mortalita' per il nascituro ed un rischio rilevante di insorgenza di diabete permanente nella madre durante gli anni successivi. Nella nostra realta' la prevalenza del diabete gestazionale o di gradi minori di ridotta tolleranza glicidica e' di almeno il 7% di tutte le donne in gravidanza. I nati da madre con diabete gestazionale hanno una significativa maggiore incidenza di macrosomia fetale ed ipoglicemia alla nascita e piu' frequentemente nascono per parto cesareo. Fino al 50% delle donne che hanno avuto una diagnosi di diabete gestazionale restano intolleranti al glucosio dopo la gravidanza, cio' che comporta un aumento del rischio cardio - vascolare in una popolazione di donne ancora giovani.
L'esecuzione generalizzata dello screening per il diabete gestazionale consente di ridurre la macrosomia fetale e tutte le morbilita' ad essa correlate e puo' ridurre il ricorso al parto cesareo. La rivalutazione sistematica dopo la gravidanza dei casi di diabete gestazionale porta ad identificare precocemente le giovani donne che restano intolleranti al glucosio e permette , pertanto, la programmazione di interventi di prevenzione delle complicanze cardio-vascolari.
Art. 7 - Interventi per l'attuazione della terapia educativa e per le attivita' di informazione e di aggiornamento del Personale Sanitario.
Il diabete e' una condizione cronica di malattia che prevede un completo riadattamento delle abitudini di vita dei pazienti. Il rischio delle complicanze e' infatti quanto piu' frequente quanto piu' la glicemia si discosta dai valori normali nel corso degli anni ed e' percio' necessario che i pazienti imparino a supplire all'incapacita' del loro organismo nel regolare la glicemia. Essi devono cioe' letteralmente sostituirsi al proprio pancreas abbassando la glicemia quando e' troppo alta, oppure lasciandola risalire se e' troppo bassa, in quanto anche questa situazione puo' essere pericolosa.
Per fare tutto cio' disponiamo oggi di mezzi tecnici adeguati: insulina, farmaci per uso orale, apparecchi per controllare la glicemia durante il giorno al proprio domicilio, comportamenti dietetici e di igiene di vita.
Dove ancora incidiamo troppo poco e' nell'addestramento all'uso corretto di questi mezzi: il diabete dura tutta la vita ed e' indispensabile che i pazienti integrino nell'esistenza quotidiana pratiche tediose, talvolta dolorose e comunque limitative della liberta' personale. A questo fine la semplice visita del medico e' insufficiente: nel corso di un incontro periodico, spesso pochi minuti ogni 3-4 mesi, al massimo possono essere ripetuti alcuni concetti generali. In altri termini e' possibile informare i pazienti, ma non modificarne i comportamenti nel senso desiderato.
Perche' i pazienti imparino a reimpostare correttamente le pratiche comuni dell'esistenza quotidiana (alimentazione, cucina. attivita' fisica, uso ragionato dei farmaci), e' necessario un processo prolungato e ripetuto di educazione sanitaria.
L'educazione sanitaria e', dunque, uno degli elementi essenziali per la piu' efficace cura e prevenzione del diabete mellito.
Tale funzione educativo-terapeutica viene formalmente riconosciuta ad ogni Unita' Operativa di Malattie Metaboliche e Diabetologia
Attesa la delicatezza e complessita' del compito formativo, viene garantito un diretto intervento della Regione in collaborazione con le Unita' Operative di Malattie Metaboliche e Diabetologia, con le Aziende Sanitarie e le strutture universitarie.
Art. 8 - Agevolazione dell'inserimento nelle attivita' lavorative.
I giovani diabetici si trovano spesso in una situazione particolarmente disagiata per l'inserimento nel mondo del lavoro. Non essendo classificati come invalidi civili (ne' volendo esserlo, per ripetute esplicite dichiarazioni delle loro associazioni nazionali), essi vengono spesso discriminati a livello di selezione dai potenziali datori di lavoro, che li ritengono meno attivi ed efficienti e piu' soggetti ad assentarsi per motivi di salute. A tutto cio' si aggiunge una percezione negativa del soggetto diabetico, considerato come pigro e inaffidabile nell'immaginario collettivo.
Nonostante la manifesta infondatezza di questi pregiudizi (e' dimostrato che l'assenteismo fra i diabetici non e' superiore a quello medio degli altri lavoratori) il retaggio rimane.
Poiche' la legge 115/87 e la Dichiarazione di Saint-Vincent richiamano specificamente la necessita' di rimuovere le attuali barriere alla piena integrazione dei cittadini diabetici nella societa', e poiche' le statistiche disponibili indicano che nella Regione Piemonte il numero di giovani diabetici di eta' compresa fra i 16 e i 24 anni e', all'incirca, di 1.500 unita', la Regione si fa promotrice di iniziative atte a favorire:
1) le possibilita' di impiego, attraverso l'attivazione di contratti di formazione;
2) l' informazione sul diabete presso le organizzazioni degli imprenditori;
3) la concessione di facilitazioni che consentano ai lavoratori genitori di bambini e adolescenti diabetici di seguire i propri figli durante le delicate fasi degli accertamenti e delle cure in ambulatorio ed in ospedale.
Di particolare rilevanza e' poi il ruolo in questo campo assegnato alla Commissione Diabetologica Regionale. Colui che si dovesse ritenere discriminato, in violazione dei chiari principi enunciati nella legge statale, potra' rivolgersi alla Commissione stessa per esporre le proprie ragioni. Il compito della Commissione, che non potra' certo surrogare quello attribuito in specifico ad altri organi, sara' quello di utile supporto al cittadino nel rapporto con l'istituzione ed il mondo del lavoro, nonche' quello di promuovere una particolare sensibilizzazione e risalto esterno sui casi di specie che venissero denunciati.
Artt. 9 e 10 - Commissione regionale Diabetologica e sue competenze.
Il primo di questi articoli delinea la composizione della rinnovata Commissione regionale che, in armonia con l'Assessorato alla Sanita' ,dovra' seguire e coordinare l'applicazione delle norme contenute nella presente legge ed in quelle precedentemente emanate in sede regionale e nazionale. La composizione indicata intende garantire il miglior possibile equilibrio fra le parti coinvolte, in particolare le componenti mediche e laiche, quelle dei medici ospedalieri ed universitari e dei rappresentanti di pazienti in eta' adulta e giovanile.
La Commissione regionale, prevista anche dalle altre Regioni che hanno emanato disposizioni legislative attuative della L.115/1987, ha lo scopo fondamentale di raccordare in modo continuativo la funzione di indirizzo e propositiva della Regione sulla materia, con gli operatori del settore e gli stessi destinatari degli interventi, creando cosi' un'utile sinergia di professionalita' ed esperienze.
In conclusione, la sollecita approvazione ed entrata in vigore della presente Legge rappresentera' un forte salto di qualita' nella tutela e cura del paziente diabetico nella nostra Regione, essenzialmente per il maggior grado di sensibilita' e di educazione sociale complessiva che essa sara' in grado di produrre. Per l'attuazione della norma ne e' necessaria la condivisione piena ed appassionata da parte degli organi sanitari, dei pazienti stessi e delle loro famiglie, degli educatori, degli imprenditori, delle OO.SS. e del mondo del lavoro in genere, perche' tanti sono i destinatari della nuova disciplina.
Solo dalla collaborazione generosa di tutti potranno scaturire quei risultati ambiziosi che la nuova legge piemontese si propone nella lotta al diabete.